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Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK)

Rechtsquellen

§§ 275 bis 283 SGB V

Begriff

Begriff Der medizinische, zahnmedizinische und pflegerische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in einem Bundesland.

Organisation

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist eine Gemeinschaftseinrichtung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und in jedem Bundesland als eigenständige Arbeitsgemeinschaft organisiert (§ 278 Abs. 1 SGB V). In Nordrhein-Westfalen gibt es zwei Medizinische Dienste: den MDK Nordrhein und den MDK Westfalen-Lippe. Berlin und Brandenburg haben einen landesübergreifenden MDK mit Sitz in Potsdam. Die Medizinischen Dienste in Hamburg und Schleswig-Holstein haben sich zum MDK Nord zusammengeschlossen.

Aufgaben

Mit dem medizinischen und pflegerischen Wissen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) wird u. a. sichergestellt, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Zu seinen Aufgaben gehören Stellungnahmen für die Krankenkassen bei Fragen zur

  • Arbeitsunfähigkeit
  • Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. -maßnahmen
  • Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
  • Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung
  • Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege.

Für die Pflegekassen begutachtet der MDK, ob jemand pflegebedürftig ist; darüber hinaus berät er die Pflegekassen in grundsätzlichen Fragen der pflegerischen Versorgung. Die Entscheidung über eine Leistung liegt aber stets bei den Kranken- und Pflegekassen. Die Gutachter des MDK greifen nicht in die ärztliche Behandlung ein.

Arbeitsunfähigkeit

Im Falle von Arbeitsunfähigkeit sind die Krankenkassen in gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Sie dient der Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere der Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, aber auch der Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit (§ 275 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

  • Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
  • die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, dass die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben (§ 275 Abs. 1a SGB V).